Declarante
Qué declarás
Ante quién se presenta
Lugar y firma
Quien suscribe, Martín Alejandro Gutiérrez, DNI N.° 30.123.456, CUIL/CUIT N.° 20-30123456-3, con domicilio real en Av. Rivadavia 4567, piso 3, depto. B, Ciudad Autónoma de Buenos Aires (C1205AAM), en pleno uso de sus facultades y con carácter de declaración jurada, MANIFIESTA:
PRIMERA. Que mi domicilio real y actual se encuentra sito en Av. Rivadavia 4567, piso 3, depto. B, Ciudad Autónoma de Buenos Aires (C1205AAM), donde resido en forma habitual y permanente desde el 15 de marzo de 2021.
SEGUNDA. Que no poseo otro domicilio real distinto del indicado y que me comprometo a denunciar cualquier cambio de domicilio dentro de los plazos que correspondan.
TERCERA. Que, asimismo, no percibo ingresos distintos de los denunciados en la presente ni poseo otro domicilio real además del indicado.
Declaro bajo juramento que los datos consignados son correctos y completos, y que he confeccionado la presente sin omitir ni falsear dato alguno, siendo fiel expresión de la verdad.
Declaro asimismo conocer que la falsedad de los datos consignados puede configurar el delito de falsedad ideológica previsto en el artículo 293 del Código Penal de la Nación y que, en materia tributaria, hace nacer las responsabilidades previstas en la Ley 11.683 de Procedimiento Tributario, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y administrativas que pudieran corresponder.
La presente declaración jurada se extiende a pedido del/de la interesado/a para ser presentada ante ANSES – Administración Nacional de la Seguridad Social, a los fines que estime corresponder.
Este documento reviste el carácter de instrumento privado (Código Civil y Comercial de la Nación, arts. 287 y siguientes) y es válido con la sola firma del/de la declarante. Determinados organismos exigen además la certificación de la firma ante escribano público, entidad bancaria o juez de paz: conviene confirmar el requisito con el organismo receptor antes de presentarla.
Declarante
Quién declara: nombre, DNI, CUIL y domicilio real.